职业足球运动员如何从前交叉韧带断裂及半月板后根撕裂伤中重返运动
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北大医院尤大夫
编者按：作为经常受伤的职业足球运动员，能不能重返运动、何时重返运动直接影响其职业生涯。前交叉韧带断裂及半月板后根撕裂是非常严重的膝关节损伤，来自HEALIO的运动医学最新资讯为我们介绍了一例职业足球运动员是如何从前交叉韧带断裂及半月板后根撕裂伤中重返运动的。
当然，这并不是唯一的方法，对于我院运康中心而言，更倾向于用过腘绳肌腱来作为前交叉韧带的移植物；而且外侧半月板后根的修复并不一定需要多钻取2条胫骨隧道，带线锚钉技术就可以在膝关节内完成修复。
一名20岁的女职业足球运动员在一次足球比赛中非接触性受伤。查体Lachman试验阳性，明显肿胀，膝关节不稳定。
在ACL缺失的情况下，外侧半月板后根对于外侧关节间室的应力和前外侧旋转稳定性就显得格外重要。因此，对于出现Lachman检查严重不稳定和/或更严重的轴移试验阳性的患者，应怀疑伴有严重外侧半月板损伤/半月板根部缺损。
在2021年的一项研究中，B.Vial及其同事发现7.1%的初次前交叉韧带撕裂和近40%的前交叉韧带重建术后再断裂伴有外侧半月板后根撕裂。患者的MRI显示ACL撕裂，外侧半月板后根附近的信号强度增加，矢状面图像上出现“鬼影征”。
Choi及其同事报告，“鬼影征”的敏感性和特异性分别为96.7%和96.7%。遗憾的是，根据Aaron J.Krych博士及其同事的一项研究，在关节镜下确诊的外侧半月板根性撕裂病例中只有33%在术前MRI上得到诊断。
手术原理
Christopher M.LaPrade博士及其同事2014年的一项研究表明，外侧半月板根性撕裂显著增加了外侧关节间室的应力，通过经胫骨缝合修复可以显著改善这种情况。恢复外侧半月板根部的完整性可以控制前外侧旋转不稳定（ALRI）、保护ACL移植物免受过度应力和重返运动。
此外，Scott C.Faucett博士及其同事最近的一项研究确定，与半月板部分切除术或非手术治疗相比，根性撕裂修复术10年后有更高的生活质量和更少的医疗支出。当决定修复半月板根部时，必须将半月板根部修复回解剖位置，非解剖修复不能恢复固有的生物力学。
根据A.M.Johannsen及其同事的研究，后根附着点位于胫骨外侧隆起后方1.5mm+内侧4.2mm，在外侧软骨拐点的内缘4.3 mm处，PCL附着点近端前方12.7 mm处。
此外，已经报道的几种经胫骨缝合修复技术，使用一个或两个胫骨隧道，将两个或三个简单的垫片或不可吸收缝线系在螺钉和垫圈或锚钉上。LaPrade及其同事2015年的一项研究中的生物力学证据表明，单隧道或双隧道技术可以有效地恢复外侧半月板根部的解剖位置。
手术技术
麻醉下的检查证实了Lachman和轴移试验的结果。其他韧带如PCL、内侧副韧带/后内侧角或后外侧角没有明显的过度活动或松弛。做膝正中切口，取中1/3骨-髌腱-骨制成直径为9mm的移植物。关节镜下证实ACL撕裂和外侧半月板后根损伤，90%的根纤维断裂。切除ACL残余物，留下明显的股骨和胫骨侧ACL足印区。
图1. 外侧半月板根部撕裂（方格箭头），撕裂率为90%，穿过半月板后根的缝合勾（实心箭头）和根部足印区的定位针（条纹箭头）。
图片来源：克里斯托弗·M·拉森博士
我们确定了半月板根部的足印区，新鲜化骨面。前交叉韧带胫骨隧道导向器放置在前交叉韧带止点中心。使用标准的“半月板根部定位器”瞄准根部足印区，钻入两枚定位针，其中1枚包括一个直径2.8mm的金属套筒。为了避免ACL胫骨隧道的干扰，根部定位针自胫骨近端外侧钻入。
然后用缝合勾+两根2号不可吸收性线带在后根10-12mm的范围内缝合2针，注意要离开根部的边缘5-6mm，免得缝线撕脱。先用9mm空心钻钻通ACL胫骨隧道，然后再将半月板缝线拉入后根骨隧道，以免钻头损伤绞断缝线。
图2. 显示了相关的定位器位置(箭头)。
图3 . 图中显示了两根2号不可吸收线带的“打结”形状。
在拉线完毕后，在屈膝70-90°位，将线带用微型钛板（endobutton）固定于胫骨上。此时应该能够直接观察到半月板的复位情况，如果仍然有少许松弛，可以将缝线再用外排钉（footprint anchor）拉紧固定。
但是注意不要拉得太紧，以免术后过度屈曲时出现手术失败。ACL股骨隧道的定位首选低位前内入路或者后方两切口入路，我们更倾向后入路作为观察入路，前内侧置入定位器。移植物在完全伸膝时用金属螺钉固定在两端，最后在镜下确认移植物有无撞击，并检查张力。
图4. 显示了ACLR和半月板根部修复术后的X线片，线带系在胫骨外侧上的钛板上（如箭头所示）。
图5. 如图所示，在拉紧之前，半月板根部缝合线穿过根部隧道。
图6. 在拉紧前，半月板根部缝合线穿过胫骨隧道。将缝线系在胫骨外侧的钛板上，外侧半月板根部随之复位。
外侧半月板根部修复的禁忌症包括晚期外侧间室的骨关节炎（Kellgren-Lawrence 3-4级）、未矫正的力线不良或患者无法按计划康复。
康复计划
手术后，患者佩戴伸直位的铰链式膝关节支具，患肢免负重6周。术后2-3周内，允许患者的活动范围是0-90°，此后逐渐恢复到正常角度。术后6周开始部分负重，用2-3周时间渐进到完全负重。3个月内负重时屈膝角度不能超过70°，以保护半月板后根，但是不负重状态下的屈膝不受限制。
最终，本例患者在术后9个月时恢复了正常的职业足球训练。
手术结果
先前的研究表明，与Robert F. LaPrade医学博士及其同事的研究结果相比，解剖性外侧半月板后根修复合并ACL重建(ACLR)后的显著改善了患者主观报告的结果。Hongwu Zhuo 及其同事对术后2年的后根pull-out修复病例进行了随访评估和二次关节镜检查，发现23例患者中，18例稳定愈合，5例松弛愈合，外侧关节软骨退变较少。
该研究认为，同时进行ACLR和后根修复对外侧半月板后根的愈合有积极影响。
技巧和重点
1、在年轻运动员中，外侧半月板根部撕裂常与前交叉韧带撕裂有关；
2、MRI可能漏诊外侧半月板根部撕裂，因此需要高度警惕；
3、如果需要的话，后方更大的切口成形术有助于观察半月板后根；
4、离撕裂半月板边缘5 mm至6 mm处以及根部10 mm至12 mm范围内至少缝合2至3条缝线，可实现理想的修复强度；
5、.外侧半月板根部修复隧道胫骨入口点外移有助于避免与ACL胫骨隧道会聚；
6、在将半月板根部缝线拉入前扩钻ACL胫骨隧道将有助于避免绞断缝线；
7、6至8周的严格非负重训练对于改善根部愈合能力至关重要。
译:杨清均.潍坊医学院硕士,主研运动损伤